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Estudiar medicina. Algoritmo diagnóstico de la ictericia neonatal.

Se conoce como ictericia a la coloración amarilla de piel y mucosas, en el neonato aparece cuando la bilirrubina sérica es mayor de 4 mg/dl. Al estudiar este tema en pediatría son múltiples sus clasificaciones, que se basan sobre todo en el período en que aparecen y el predominio de bilirrubina constatado mediante exámenes complementarios.

En esta ocasión­ proponemos un algoritmo diagnóstico para aplicar en recién nacidos con ictericia, que de seguro será de mucha ayuda en tu estudio y en el ejercicio futuro como médico.

En primer lugar medir cifras de bilirrubina e identificar si predomina la bilirrubina directa o indirecta:

Aumento de la bilirrubina directa.

Si se constata predominio de bilirrubina directa las posibles causas serían:

  • Infecciones intrauterinas (Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Herpes Virus, Sífilis, Rubeola)
  • Hemólisis masiva.
  • Déficit de alfa1 antitripsina.
  • Galactosemia.
  • Atresia de vías biliares.
  • Quiste coledociano.

Aumento de la bilirrubina indirecta.

En caso de que predomine la bilirrubina indirecta, primeramente se debe realizar prueba de Coombs que al resultar positiva el íctero estará en relación con:

  • Conflicto (isoinmunización) Rh, ABO y otros grupos sanguíneos.
  • Si resulta negativa la prueba de Coombs se debe medir la hemoglobina:

    Si resulta normal o baja: se debe indicar conteo de reticulocitos, que al resultar aumentado habría que analizar la forma de los hematíes mediante una lámina periférica, donde podrían aparacer alteraciones eritrocitarias como:

    • Esferocitosis.
    • Estomatocitos.
    • Eliptocitos.
    • Depranocitos y otras.

    Si el estudio antes referido resulta normal la ictericia pudiera estar en relación a una:

    • Coagulación Intravascular Diseminada (CID).
    • Asfixia neonatal.
    • Grandes hematomas.
    • Disminución del flujo biliar con enlentecimiento de la excreción del pigmento.
    • Circulación enterohepática aumentada por retardo en la expulsión de meconio.
    • Inadecuado ingreso de calorías.
    • Déficit enzimáticos como de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa (G6PD) y de Piruvatokinasa (Pk) entre otras.

    Si se prolonga la hiperbilirrubinemia con un conteo de reticulocitos normal, esta debe estar en relación a:

    • Síndrome de Gilbert.
    • Síndrome de Crigler Najjar.
    • Síndrome de Down.
    • Hipotiroidismo.
    • Por lactancia materna.Si las cifras de hemoglobina son muy elevadas las causas más frecuentes son:
      • Retardo en el pinzamiento del cordón.
      • Paso de sangre entre gemelos o materno fetal.
      • Recién nacidos pequeños para su edad gestacional entre otras.

      Recordar siempre que la ictericia neonatal fisiológica aparece después de las primeras 24 horas de vida, son considerados como límites máximos de bilirrubina en el recién nacido a término 12mg/dl y en el caso del pretérmino 15mg/dl, alcanza su máxima expresión en el cuarto día, disminuye hacia finales de la primera semana, no requiere tratamiento médico específico y generalmente es de buen pronóstico.

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¿Qué debemos saber sobre las convulsiones febriles?

Las convulsiones febriles se consideran un fenómeno de la lactancia o de la infancia, que habitualmente se produce entre los tres meses y cinco años de edad, relacionado con la fiebre (temperatura mayor de 38 ˚C), pero sin datos de infección intracraneal o causa identificable como los desequilibrios electrolíticos.

Estas constituyen un problema muy común en la práctica pediátrica diaria, se plantea que alrededor de un 5% de los niños ha presentado al menos un episodio de convulsiones febriles.

*En el momento de diagnosticar un paciente con historial de convulsiones febriles siempre debemos tener en cuenta el diagnóstico de Síndrome de Dravet (epilepsia mioclónica severa de la infancia).

Influyen en su aparición elementos genéticos y ambientales, la edad de ocurrencia referida se debe a que en esta etapa existen  condiciones cerebrales propensas, como la posible existencia de un relativo déficit de mielinización en un cerebro inmaduro o la inmadurez de los mecanismos de termorregulación, aunque aún no se ha logrado definir del todo su fisiopatología.

Es mayor la recurrencia en pacientes con  antecedentes familiares de primer grado que hayan padecido este tipo de crisis por lo que se considera  que tienden a ser un  trastorno familiar, siendo más frecuentes en el sexo masculino que en el femenino.

Clasificación de las convulsiones febriles:

Simples:

  • Edad de comienzo entre 6 meses y 5 años.
  • Crisis generalizadas (la mayor parte de ellas tónico clónicas).
  • Breve duración (menor de 15 minutos).
  • Un único episodio en un período de 24 horas, en presencia de fiebre.
  • Ausencia de infección del Sistema Nervioso Central o trastorno metabólico.

Complejas:

  • Crisis de una duración superior a 15 minutos, focal (con o sin generalización secundaria).
  • Recurrencia en 24 horas.

Factores que aumentan la probabilidad de recurrencia:

  • Aparición de la primera crisis antes del primer año de edad.
  • Antecedentes familiares (padre o madre) de crisis febriles.
  • Duración de la crisis mayor de 20 minutos.

¿Qué hacer ante un paciente con una convulsión febril?

Al enfrentarse a un paciente con una convulsión febril el médico debe trazar una estrategia encaminada al control de la crisis convulsiva y luego a identificar y tratar la causa del aumento de la temperatura.

Se debe colocar al paciente en decúbito supino, administrarle oxígeno, aspirar secreciones de la orofaringe, examinar sus signos vitales (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, tensión arterial), aplicar medidas antitérmicas así como la administración de medicamentos antipiréticos.

En el medio hospitalario se utilizan:

  • Diazepam a dosis de 0,2 a 0,3 mg/kg por vía endovenosa.
  • Lorazepam a dosis de 0,05 a 0,1mg/kg por vía EV.
  • De no ser posible la canalización de una vena se podría emplear el Diazepam (0,3 a 0,5 mg/kg) o el Lorazepam (0,05 a 0,1mg/kg) por vía rectal.
  • También se sugiere administrar Midazolam (2,5 a 10 mg según la edad) por vía oral en niños mayores de 6 meses. La Fenitoína será empleada en el estatus convulsivo.

Se deben realizar una serie de complementarios para definir la etiología del cuadro febril, entre ellos hemograma, con conteo de leucocitos, hemocultivo, así como ionograma, medición de glucemia, Rx de tórax, punción lumbar, para descartar otras posibles causas de convulsión.

Habitualmente no es necesario realizar electroencefalograma ni otros estudios especializados a niños que han presentado convulsiones febriles.

Las convulsiones febriles suelen ser un fenómeno que causa gran preocupación en los padres, a estos se les debe recordar que de por sí no están vinculadas con la aparición de epilepsia en el futuro de sus hijos y que generalmente no provocan un daño cerebral permanente en sus cerebros.

No se recomienda la prescripción de medicamentos anticonvulsivantes para su prevención, solo se debe insistir en las familias sobre la importancia del control de la fiebre en los menores de 6 años, tanto con medidas físicas como farmacológicas y acudir precozmente al médico cuando el paciente comienza a presentar los primeros síntomas, para iniciar un tratamiento adecuado y prevenir complicaciones.

Los factores que se han relacionado con padecer epilepsia posteriormente son:

  • Epilepsia en la familia (padre o madre).
  • Crisis compleja.
  • Trastorno neurológico previo o retardo en el neurodesarrollo.

Este es un tema de estudio obligado para estudiantes de medicina para rendir los exámenes de pediatría y para los finales de la propia carrera. Si te gusta el post COMENTA, DALE LIKE Y COMPÁRTELO CON TUS AMIGOS.