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Estudiar medicina. Algoritmo diagnóstico de la ictericia neonatal.

Se conoce como ictericia a la coloración amarilla de piel y mucosas, en el neonato aparece cuando la bilirrubina sérica es mayor de 4 mg/dl. Al estudiar este tema en pediatría son múltiples sus clasificaciones, que se basan sobre todo en el período en que aparecen y el predominio de bilirrubina constatado mediante exámenes complementarios.

En esta ocasión­ proponemos un algoritmo diagnóstico para aplicar en recién nacidos con ictericia, que de seguro será de mucha ayuda en tu estudio y en el ejercicio futuro como médico.

En primer lugar medir cifras de bilirrubina e identificar si predomina la bilirrubina directa o indirecta:

Aumento de la bilirrubina directa.

Si se constata predominio de bilirrubina directa las posibles causas serían:

  • Infecciones intrauterinas (Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Herpes Virus, Sífilis, Rubeola)
  • Hemólisis masiva.
  • Déficit de alfa1 antitripsina.
  • Galactosemia.
  • Atresia de vías biliares.
  • Quiste coledociano.

Aumento de la bilirrubina indirecta.

En caso de que predomine la bilirrubina indirecta, primeramente se debe realizar prueba de Coombs que al resultar positiva el íctero estará en relación con:

  • Conflicto (isoinmunización) Rh, ABO y otros grupos sanguíneos.
  • Si resulta negativa la prueba de Coombs se debe medir la hemoglobina:

    Si resulta normal o baja: se debe indicar conteo de reticulocitos, que al resultar aumentado habría que analizar la forma de los hematíes mediante una lámina periférica, donde podrían aparacer alteraciones eritrocitarias como:

    • Esferocitosis.
    • Estomatocitos.
    • Eliptocitos.
    • Depranocitos y otras.

    Si el estudio antes referido resulta normal la ictericia pudiera estar en relación a una:

    • Coagulación Intravascular Diseminada (CID).
    • Asfixia neonatal.
    • Grandes hematomas.
    • Disminución del flujo biliar con enlentecimiento de la excreción del pigmento.
    • Circulación enterohepática aumentada por retardo en la expulsión de meconio.
    • Inadecuado ingreso de calorías.
    • Déficit enzimáticos como de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa (G6PD) y de Piruvatokinasa (Pk) entre otras.

    Si se prolonga la hiperbilirrubinemia con un conteo de reticulocitos normal, esta debe estar en relación a:

    • Síndrome de Gilbert.
    • Síndrome de Crigler Najjar.
    • Síndrome de Down.
    • Hipotiroidismo.
    • Por lactancia materna.Si las cifras de hemoglobina son muy elevadas las causas más frecuentes son:
      • Retardo en el pinzamiento del cordón.
      • Paso de sangre entre gemelos o materno fetal.
      • Recién nacidos pequeños para su edad gestacional entre otras.

      Recordar siempre que la ictericia neonatal fisiológica aparece después de las primeras 24 horas de vida, son considerados como límites máximos de bilirrubina en el recién nacido a término 12mg/dl y en el caso del pretérmino 15mg/dl, alcanza su máxima expresión en el cuarto día, disminuye hacia finales de la primera semana, no requiere tratamiento médico específico y generalmente es de buen pronóstico.

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Estudiar medicina. Regla mnemotécnica para el manejo de la pancreatitis aguda.

El manejo de la pancreatitis aguda supone un reto de aprendizaje para estudiantes de medicina (y para los médicos en la práctica clínica) debido a la cantidad de variables que se deben tener en cuenta para el diagnóstico, clasificación, pronóstico y manejo de esta afección.

En este post no vamos a adentrarnos en el diagnóstico ni en la aplicación de las múltiples escalas pronósticas que se pueden aplicar en el manejo del paciente con pancreatitis  aguda.

Les dejo una regla mnemotécnica que me gusta muchísimo y que nos ayuda a recordar pasos importantes en el abordaje terapéutico de esta enfermedad, dependiendo como siempre del estado del paciente.

Con el acrónimo PANCREAS (del inglés) desarrollamos el siguiente contenido:

Perfusión.

Hidratación con el objetivo de mantener una diuresis superior a 0,5ml/kg/h, estabilidad hemodinámica y una saturación de oxígeno por encima de 95%.

Hidratar es todo un arte y es de vital importancia la evaluación continua y el reconocimiento de enfermedades concomitantes (insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica,…) para reducir y/o aumentar la cantidad de líquido.

Analgesia.

Aliviar el intenso dolor que presenta el paciente debe ser uno de los principales objetivos, se puede utilizar una escala analgésica hasta llegar a utilizar opiáceos.

Nutrición

Vía oral suspendida en las primeras 24 – 48 horas como mínimo en dependencia de la evolución clínica del paciente.

Colocar sonda nasogástrica (lo óptimo sería nasoyeyunal).

Clínica evolutiva:

En este apartado se refiere a realizar las evaluaciones clínicas, químicas invasivas y no invasivas con el objetivo de aplicar las diferentes escalas de clasificación y pronósticas.

Determinar desde los primeros momentos algún daño en órganos diana de la autonomía (riñones, corazón y sistema vascular, pulmones).

Radiología.

Ecografía abdominal de urgencias para evaluar la presencia de litiasis vesicular, alteraciones del páncreas e intraabdominales debido a la inflamación o a colecciones de líquido.

También es importante la realización de TAC contrastada en las primeras 72 horas de haber comenzado el dolor.

ERCP.  (CEPRE en español)

Realizar este procedimiento es recomendable cuando existe una pancreatitis aguda con obstrucción del colédoco dentro de las primeras 72 horas (precoz).

En alguna literatura se aconseja CEPRE urgente (en las primeras 24 horas) cuando existen signos evidentes de colangitis.

Antibioticoterapia.

Existe determinada controversia con respecto a cuándo comenzar el uso de antibióticos en pacientes con este padecimiento, el momento y los criterios pueden tener variaciones de un lugar a otro en dependencia de la visión de los protocolos de actuación existentes.

Surgery (Cirugía en español)

La aparición de Fallo Múltiple de Órganos asociado a necrosis pancreática que no responde a tratamiento, la necrosis infectada, perforación intestinal o hemorragia debido a un episodio de pancreatitis obliga a tomar una conducta quirúrgica.

Pues aquí tenemos una nueva regla mnemotécnica para añadir a nuestro arsenal de estudio.

El presente post tiene como objetivo mostrar la mnemotecnia en cuestión, todas las semanas estaremos publicando nuevos recursos si te interesa un contenido o tema en específico entonces:

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